Spotřebitel jako pacient – Miss B u nás v nemocnici

Jinak však případy podobné, které vedla Miss B, nejsou po skutkové stránce v Česku ojedinělé. Pacienti však většinou nejsou fyzicky schopni takový spor vést a rodinní příslušníci nejsou (a to pozor ani na ostrovech) legitimováni takovou vůli nejenom učinit, ale ani řízení iniciovat. Běží o to, jestli má pacient právo určovat rozsah své léčby, eventuálně resuscitace a tedy, připustíme-li, že má, jestli může závazně projevit vůli nebýt léčen (resuscitován) s následkem smrti.

Zásadně nejde o eutanazii! V tomto třeba přísně rozlišovat, přestože hranice nejsou vždy ostré. Eutanazie představuje aktivní úkon, kterým je tělu dodán cizorodý podnět, který způsobí smrt – typicky vpich jedu. Oproti tomu vyhovění pacientově volbě dále neléčit znamená, že tělu není pomáháno medicínskou cestou se všemi důsledky a dostaví se následky choroby. Nikdo nezastírá, že důsledky jsou stejné – smrt. Rozdíl však lze vysledovat.

Právě provedená analýza je základem nejenom k pochopení rozsudku soudkyně Butler-Slossové, ale také pro právní analýzu z pohledu českého práva.

Nikdo nepochybuje o tom, že pokud si hypotetická slečna Nováková z Hradce Králové při jarní práci na zahrádce vrazí do ruky starý rezatý hřebík s následkem vnitřní infekce a rozhodne se nejít do nemocnice, přestože bude od ruky postupně modrat celé tělo, má na to z právního hlediska právo, pokud nebude nosičem epidemie. Stejně tak ovšem nikdo nepochybuje, že jestliže ji v bezvědomí najde sousedka, která přivolá záchranku, je povinností lékařů paní Novákovou dopravit do nemocnice a tam udělat vše, co jim dostupná medicína nabízí, pro záchranu života a vyléčení. Problém začíná v okamžiku, kdy se paní Nováková v plném vědomí a příčetnosti začne vzpouzet a domáhat se, aby ji přestali léčit, že již nechce žít s ochrnutými končetinami.

Není pochyb, že se takové případy dnes a denně stávají. Tuzemská lékařská praxe až na nepříliš známé výjimky, jež zůstávají “mezi námi lékaři”, doposud vesměs pacientův negativismus otevřeně přehlížela a léčbu odvíjela výlučně od imperativů objektivní medicíny. Podobně jednala nemocnice v Birminghamu vůči Miss B. Lékaři se označili za oběť celého sporu, protože jsou nuceni, aby zabili.

Soudkyně britského Nejvyššího soudu postavila rozsudek na nezpochybnitelném právu na svobodné rozhodnutí pacienta určovat rozsah léčby vlastního těla za podmínky, že k tomu má tento pacient úplnou příčetnost (slovy anglického práva mentální kapacitu), včetně schopnosti analyzovat řádně podané informace o svém stavu a jeho prognóze. Základní meritum případu soudkyně Butler-Slossová vymezila takto: Je žalobkyně příčetná zvolit, zda přijímá nebo odmítá lékařskou péči, a to za situace, kdy rozhodnutí o odmítnutí pravděpodobně způsobí smrt? Jestliže je odpověď ano, byla takto příčetná od srpna 2001? Jestliže i odpověď na tuto otázku je ano, jak tvrdí žalobkyně, pak slečna B navrhuje, aby soud určil, že její léčba byla od 8.srpna protiprávní.” Z pohledu právních aspektů případu soudkyně následně ve shodě s precedenčním charakterem anglosaského práva připomíná minulé rozsudky podporující právo pacienta na svobodné rozhodnutí ve věcech vlastního těla.

A co reakce českého právního řádu na přání paní Novákové neléčit pravděpodobně smrtící nemoc? Odpověď by měla začínat u norem nejvyšší právní síly, tj. předpisů stojících nad zákony. Patří sem Listina základních práv a svobod a Úmluva o lidských právech a základních svobodách (Evropská úmluva na ochranu lidských práv), ale explicitní odpověď nedávají, ačkoliv lze argumentovat ve prospěch svobody volby rozsahu lékařské péče z pozice článků hovořících o osobnostních právech a dokonce paradoxně s odvoláním na ustanovení o zákazu mučení a jiného nelidského jednání… Naštěstí mnohem konkrétnější je nedávno Parlamentem ratifikovaná a posléze ve Sbírce vyhlášená Úmluva Rady Evropy o lidských právech a biomedicíně, která v ČR stojí nad prostým zákonem, tzn. ustanovení zákona, které by s Úmluvou bylo v rozporu, nesmí být aplikováno. Úmluva obsahuje jednoznačné znění čl. 5 – tzv. pravidla souhlasu: Jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Tato osoba musí být předem řádně informována o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích. Dotčená osoba může kdykoli svobodně svůj souhlas odvolat. V navazujících článcích 6 až 8 se pak řeší ochrana osob, které se nemohou svobodně rozhodnout. Z pozice Úmluvy, kterou v tomto nemůže prostý zákon nijak modifikovat, by tedy za předpokladu prokázání svobodného a informovaného souhlasu slečny Novákové muselo být proti tuzemské nemocnici rozhodnuto obdobně jako proti nemocnici birminghamské.

Dokonce i koncem roku novelizovaný zákon, co už toho hodně pamatuje, totiž zákon o péči o zdraví lidu (zák č. 20/1966 Sb. ve znění pozdějších předpisů) Úmluvu aplikuje v § 23: (1) Lékař je povinen poučit vhodným způsobem nemocného, popřípadě členy jeho rodiny o povaze onemocnění a o potřebných výkonech tak, aby se mohli stát aktivními spolupracovníky při poskytování léčebně preventivní péče. (2) Vyšetřovací a léčebné výkony se provádějí se souhlasem nemocného, nebo lze-li tento souhlas předpokládat. Odmítá-li nemocný přes náležité vysvětlení potřebnou péči, vyžádá si ošetřující lékař o tom písemné prohlášení (revers). Bez souhlasu nemocného je možné provádět vyšetřovací a léčebné výkony, a je-li to podle povahy onemocnění třeba, převzít nemocného i do ústavní péče, jen a)> jde-li o nemoci stanovené zvláštním předpisem, u nichž lze uložit povinné léčení, b) jestliže osoba jevící známky duševní choroby nebo intoxikace ohrožuje sebe nebo své okolí, anebo c) není-li možné vzhledem ke zdravotnímu stavu nemocného vyžádat si jeho souhlas a jde o neodkladné výkony nutné k záchraně života či zdraví, d) jde-li o nosiče epidemie.

Dlužno podotknout, že Úmluva o lidských právech a biomedicíně v čl. 9 upravuje institut dříve vysloveného přání, v souladu s ním “Bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání.” Zákon o péči o zdraví lidu s tímto (a zde je v rozporu s Úmluvou) nepočítá, takže v případě pacientů v bezvědomí, kteří ještě předtím ve stavu příčetnosti napsali revers, se mohou vyskytnout výmluvy, že s tím zákon nepočítá, ale proti Úmluvě by neměly obstát. V případě předběžného nesouhlasu ovšem musí platit, že byl učiněn nejenom ve stavu příčetnosti, ale se souborem informací, které mají vztah k následné léčbě. Tady patrně nastanou reálné problémy, které zabrání rozsáhlému uplatňování čl. 9 Úmluvy.

Zbývá se podívat na procesní stránku věci – pacient chce být při svobodné vůli odpojen od přístrojů. Vůli musí nejprve projevit – nejlépe ji písemně adresovat lékařům (revers). Pokud jeho rozhodnutí nebude respektováno, vyvstává otázka, zda musí vyčerpat zoufalé mechanismy stížností na vedoucího zdravotnického zařízení apod., jak o nich hovoří zákon o péči o zdraví lidu? Ten stanoví (§ 77), že má-li občan za to, že rozhodnutí nebo opatření učiněné při výkonu zdravotní péče je nesprávné, může podat návrh na přezkoumání vedoucímu zdravotnického zařízení, který o něm rozhodne. Návrh třeba podat ve lhůtě 15 dnů od učinění rozhodnutí či opatření, na které si pacient stěžuje. Nevyhoví-li vedoucí zdravotnického zařízení návrhu, předloží jej jako odvolání odvolacímu orgánu. O odvolání proti rozhodnutí nebo opatření vedoucího zdravotnického zařízení řízeného ministerstvem zdravotnictví rozhoduje ministerstvo zdravotnictví, jinak okresní úřad. Rozhoduje se v režimu správního řízení, takže nakonec za existujícího pravomocného rozhodnutí by mohlo dojít k napadení správní žalobou a věc by se dostala k soudu. Trochu na dlouhé lokte, ale u Miss B to trvala od srpna.

Lze jít rovnou k soudu? Podle mého názoru ano, protože pacient může alternativně žalovat rovnou na ochranu osobnosti podle příslušných ustanovení občanského zákoníku (§ 11 a násl.) a domáhat se (teoreticky včetně vydání předběžného opatření), aby se nemocnice zdržela konkrétního protiprávního jednání, kterým v rozporu s vůlí pacienta zasahuje do jeho těla, přestože se tak z objektivního medicínského hlediska děje v jeho prospěch. Podobná žaloba, až u nás padne, bude přes nepochybně citově bolestivý rozměr po odborné stránce “právnickou lahůdkou”. Právní postavení slečny Novákové není ve svobodě přijetí, nebo odmítnutí lékařské péče odlišné od Miss B. Problémem může být místní psychologie a právní kultura(?). Krajský soud by se nemusel odvážit žalobě na ochranu osobnosti s následkem smrti vyhovět a věc by putovala k vrchnímu soudu a poté možná cestou dovolání až k Nejvyššímu soudu. Pak by se nabízela ústavní stížnost. Pokud by pacient dříve nezemřel, anebo ho naopak nestačili vyléčit, měl by uspět.

 Datum poslední aktualizace: 31. prosince 2003